警惕兒童中的“潛伏型”糖尿?。壕徛M(jìn)展型1型糖尿病 (SPIDDM)

SPIDDM是一種以胰島β細(xì)胞緩慢破壞為特征的自身免疫性糖尿病，初期常被誤診為T2DM。

在我國，根據(jù)發(fā)病年齡不同，SPIDDM可歸于青少年隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADY）或成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）亞型。

對于存在以下特征的兒童糖尿病，在抗體篩查上更應(yīng)引起重視：

初診階段：

在學(xué)校體檢時發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，隨后入院進(jìn)一步檢測。當(dāng)時無任何典型糖尿病臨床癥狀、不胖，但有糖尿病家族史（祖父母患病）。初步檢查顯示：

• GADA, IAA兩項抗體檢測：陰性。

• C肽水平：正常（2.31 ng/mL，參考范圍0.8~4.2 ng/ml）

• 糖化血紅蛋白（HbA1c）：6.8%，正常范圍為4%~6%

• 空腹血糖值：130mg/dl (正常范圍70-110 mg/dl)

基于這些結(jié)果，初步診斷為“非肥胖型2型糖尿病”，通過飲食控制和運(yùn)動管理血糖。

病情轉(zhuǎn)折：

在診斷后的3個月內(nèi)，患者執(zhí)行了嚴(yán)格的飲食與運(yùn)動鍛煉計劃，血糖控制良好，糖化血紅蛋白控制在6%左右，后因感染取消了兩次定期隨訪，直到診斷后的第八個月才再次就診。此時情況已經(jīng)惡化：

• 雖然患者自述無明顯癥狀，但她的血糖失控（HbA1c升至12%）

• 已經(jīng)處于酮癥狀態(tài)

• 伴隨體重下降（4個月內(nèi)減少了約6斤）。

• OGTT檢查發(fā)現(xiàn)輕度胰島素缺乏

• 胰島自身抗體四項篩查（GADA、IA-2A、ZnT8A和IAA）：IA-2抗體為陽性（1.4 u/ml，正常范圍<0.4 u/ml，RSR Limited），其余三項抗體為陰性。

• C肽：1.16 ng/mL（正常，參考范圍0.8~4.2 ng/ml）

此時，她被診斷為T1DM，開始胰島素治療。

長期隨訪：

14個月后（使用胰島素的6個月后）：GAD抗體也轉(zhuǎn)為陽性（5.7 u/ml，正常范圍為<5.0 u/ml），基于現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為SPIDDM。

18歲時：GAD抗體最終轉(zhuǎn)陰，血糖控制尚可（HbA1c 7-8%），仍保留部分胰島功能（空腹C肽 0.5 ng/mL），但需要較高劑量胰島素（約1單位/kg/d）。

文章認(rèn)為：該病例在診療初期抗體檢測不全導(dǎo)致誤診，且抗體狀態(tài)在病程中發(fā)生了動態(tài)變化（從陰性轉(zhuǎn)為陽性），提示抗體定期隨訪的重要性。

初診情況：

學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，后入院進(jìn)一步檢測，自述已經(jīng)有一個月的口渴、多尿癥狀，不胖，有糖尿病家族史（祖母患?。z查結(jié)果顯示：

• OGTT實(shí)驗(yàn)顯示胰島素分泌水平正常

• 糖化血紅蛋白：7.4%（正常范圍為4%~6%）

• 空腹血糖值：100 mg/dl

• C肽：1.90 ng/mL

• 胰島自身抗體四項篩查：GADA單陽性（12.6 u/mL，RSR Limited）

基于這些結(jié)果，初步診斷為“疑似SPIDDM或GADA陽性2型糖尿病”，開始飲食運(yùn)動治療。

病情進(jìn)展：

• 14個月后：體重下降(2個月內(nèi)減輕6斤)，血糖升高（糖化血紅蛋白升高至10.4%）。

• OGTT檢查顯示輕度胰島素缺乏

• GAD抗體水平升高（48.1，正常范圍為<5 u/mL）

• C肽：1.77 ng/mL

確診SPIDDM，開始胰島素治療。

關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：

他的GADA抗體水平先升高（最高時48.1 u/ml），后逐漸下降（最后一次檢測結(jié)果為5.7 u/ml ）。

長期預(yù)后：

18歲時（發(fā)病5年后），他仍保留部分胰島功能（空腹C肽 0.88 ng/mL），胰島素需求量較低（0.5單位/kg/d），血糖控制良好（HbA1c 6.6%）。

?建議同時篩查GADA+IA-2A+ZnT8A+IAA

?抗體水平可能隨病程波動（如病例二的先升后降），因此單次陰性結(jié)果不能完全排除自免因素，疑似SPIDDM患者，尤其未成年兒童，應(yīng)定期隨訪抗體，不建議直接診斷為T2DM

?抗體和C肽應(yīng)同步檢測，空腹C肽<0.3 nmol/L（約0.9 ng/mL）是胰島素治療的啟動節(jié)點(diǎn)(2020年國際專家組的LADA管理共識，Buzzetti et al., Diabetes 2020)

?早期胰島素干預(yù)可能有保護(hù)作用，延緩衰竭進(jìn)程：

本研究兩個病例在發(fā)現(xiàn)胰島素分泌輕度不足（即C肽值 >0.9 ng/mL）后及時開始胰島素治療。病例二在開始胰島素后，患者殘存胰島功能維持了長達(dá)5年，且所需胰島素劑量較低。這提示在確診SPIDDM或高度懷疑時，及時啟動胰島素治療可能有助于保護(hù)殘存的β細(xì)胞功能，延緩?fù)耆蕾嚨倪M(jìn)程，獲得更好的長期血糖控制。

SPIDDM是兒童糖尿病中一種容易被忽視的亞型。初期偽裝成2型糖尿病，實(shí)則緩慢進(jìn)展為胰島素依賴。這項研究通過對兩個病例的長期追蹤，強(qiáng)調(diào)了定期隨訪抗體（如每6個月）、動態(tài)監(jiān)測胰島功能（C肽）以及適時啟動胰島素治療對于識別、確診和管理兒童SPIDDM的重要性。對于不胖的“小糖人”，提高對SPIDDM的警惕，進(jìn)行規(guī)范的抗體和功能評估，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和優(yōu)化治療、保護(hù)孩子殘存胰島功能的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)： Suzuki D, et al. Trends in endogenous insulin secretion capacity and anti-islet autoantibody titers in two childhood-onset slowly progressive insulin-dependent diabetes mellitus cases. *Clin Pediatr Endocrinol*. 2024;33(4):238-243.